Νόσος του Πάρκινσον και δυσφαγία.

Η νόσος του Πάρκινσον είναι μια νόσος που αφορά κυρίως στην κινητικότητα. Οι κινήσεις του ασθενούς είναι βραδείες (έως και σε βαθμό πλήρους ακινησίας ειδικά σε προχωρημένα στάδια της νόσου ή όταν ο ασθενής βρίσκεται σε στενούς χώρους), οι μύες του δύσκαμπτοι (δυσκαμψία) και στο 90% των ασθενών εμφανίζεται ένας χαρακτηριστικός τρόμος (τρέμουλο) στα άνω και κάτω άκρα αλλά και στην κεφαλή (κάτω γνάθος, γλώσσα, χείλη), κυρίως όταν βρίσκεται σε κατάσταση ηρεμίας. Υπάρχει συνήθως ένα ανέκφραστο, «παγωμένο» προσωπείο δίκην μάσκας και είναι μειωμένοι οι σκαρδαμυγμοί. Η ομιλία είναι μονότονη, η προσωδία χάνεται και η ένταση της φωνής είναι χαμηλή. Αλλοιώνεται ο γραφικός χαρακτήρας του ασθενούς και γράφει με μικρά γράμματα. Και λέμε ότι είναι «κυρίως» μια διαταραχή κινητικότητας διότι στη νόσο (ως νευροεκφυλιστικό νόσημα) εμφανίζονται και τα λεγόμενα μη-κινητικά συμπτώματα όπως ο πόνος, οι διαταραχές της μνήμης που φτάνουν μέχρι και σε άνοια στα πιο προχωρημένα στάδια ή και κάποια ψυχωτικά στοιχεία καθώς και διαταραχές της όσφρησης ήδη από τα πρώτα στάδια. Άλλα συμπτώματα είναι οι κράμπες, η κατάθλιψη αλλά και το πολύ άγχος, οι διαταραχές του ύπνου καθώς και κάποιες διαταραχές του Αυτόνομου Νευρικού Συστήματος που μπορούν να γίνουν πολύ επίμονες και ενοχλητικές (όπως π.χ. ορθοστατική υπόταση που επιτείνεται από τη φαρμακευτική αγωγή με την L-Dopa). Πάντως, ο ασθενής θα καταφύγει στο νευρολόγο κυρίως εξαιτίας των κινητικών συμπτωμάτων της νόσου. Η πρώτη εξέταση ενός ασθενούς, με συμπτώματα για τα οποία παραπονείται ή και όχι, και πρέπει να ερωτηθούν ή να ανευρεθούν από το νευρολόγο, διαρκεί τουλάχιστον μια ώρα. Η διάγνωση της νόσου είναι καθαρά κλινική και σε πολλές περιπτώσεις χρειάζεται η τακτική παρακολούθηση του ασθενούς για αρκετούς μήνες, ώστε να ελεγθεί η ανταπόκριση του στην αγωγή και να καταλήξει ασφαλώς ο νευρολόγος να καταχωρίσει στο αρχείο του ασθενούς τη διάγνωση «Νόσος του Πάρκινσον». Πιστεύω ότι η διάγνωση της νόσου, ο σωστός σε βάθος χρόνου σχεδιασμός μιας στρατηγικής αντιμετώπισης αυτής καθώς και των επιπλοκών των φαρμάκων και της συνυπάρχουσας πολυφαρμακίας, αλλά και των επιδεινούμενων εκδηλώσεων της καθώς η νόσος προχωράει, καθιστά την Νόσο του Πάρκινσον μια από τις πιο δύσκολες και απαιτητικές παθήσεις που καλείται να αντιμετωπίσει ο κλινικός νευρολόγος στην καθ? ημέρα πράξη. Ο ασθενής, νιώθοντας εγκλωβισμένος μέσα στο ίδιο του το σώμα, προσδοκά πολλά από τον θεράποντα γιατρό, το ίδιο βέβαια και οι συγγενείς. Σε μια τέτοια νόσο ανακύπτουν πολλά μικρά αλλά και μεγάλα προβλήματα της καθημερινότητας για τα οποία πρέπει να δοθούν απλές λύσεις, πράγμα που πολλές φορές καθίσταται αρκετά δύσκολο.

Τη νόσο χαρακτηρίζουν επίσης και τα προερχόμενα από το γαστρεντερικό σύστημα συμπτώματα όπως είναι η σιελόρροια (σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς), η δυσφαγία, η ναυτία και η δυσκοιλιότητα. Από ναυτίες και εμετούς ταλαιπωρείται μέχρι και το 25% των ασθενών ενώ το 45% αυτών παραπονούνται για «φουσκώματα». Τα συμπτώματα αυτά είναι συνήθως αρκετά ενοχλητικά και ταλανίζουν τον ασθενή ο οποίος λαμβάνει μόνος του μέτρα ανακούφισης, ειδικά όταν πρόκειται για τη δυσκοιλιότητα που μπορεί να αποβεί σε μια πηγή υπέρμετρου άγχους για τον ασθενή. Οι δυσλειτουργίες του γαστρεντερικού συστήματος, εκτός από την υποκειμενική ενόχληση που προκαλούν, πιθανόν να διαδραματίζουν ρόλο και στην απώλεια του βάρους που εμφανίζουν οι πάσχοντες. Μια μετανάλυση του έτους 2012 από τους van der Marck και συνεργάτες σε 12 δημοσιευμένες μελέτες και συνολικά σε 812 ασθενείς διαπιστώνει ότι οι ασθενείς με νόσο του Parkinson έχουν χαμηλότερο Δείκτη Μάζας Σώματος (Body Mass Index- BMI) σε σύγκριση με άλλους υγιείς. Χαμηλό βάρος σώματος και άρα χαμηλός BMI παρατηρείται ειδικά στα πιο προχωρημένα στάδια της νόσου. Έτσι ασθενείς που βρίσκονται σε στάδιο 2 της κλίμακας Hoehn & Yahr έχουν BMI περίπου 25 ενώ στο στάδιο 3 ο αντίστοιχος δείκτης είναι κάτω από 22. Παρόλο που δεν ξεκαθαρίζεται που οφείλεται η απώλεια βάρους, πιθανολογούνται παράγοντες όπως είναι η δυσκινησία, η δυσφαγία, η υποσμία ή ανοσμία, η γενικότερη ανορεξία και οι αυξημένες ενεργειακές απαιτήσεις.

Ένα από τα συμπτώματα του γαστρεντερικού συστήματος είναι η δυσφαγία, όπως ήδη αναφέρθηκε. Η δυσφαγία αφορά κυρίως στην στοματοφαρυγγική φάση της κατάποσης -αρκεί να σκεφτούμε ότι ένα ποσοστό των ασθενών έχει τρέμουλο στη γλώσσα, στα χείλη και στην κάτω γνάθο. Είναι γνωστό ότι η δυσφαγία γενικότερα επηρεάζει την ποιότητα ζωής των ασθενών με νόσο του Πάρκινσον και αυξάνει σαφώς τον κίνδυνο εισρόφησης και εκδήλωσης πνευμονίας. Κατ? αρχάς όμως, πόσο συχνή είναι η δυσφαγία; Μια μετανάλυση των Kalf και συνεργατών διαπιστώνει δυσφαγία στο ένα τρίτο των ασθενών με την νόσο. Οι ασθενείς έχουν τρεις φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να έχουν διαταραχές κατάποσης σε σχέση με υγιείς. Όσο πιο προχωρημένη ήταν η νόσος, η πιθανότητα δυσφαγίας ήταν μεγαλύτερη. Επομένως, όταν κάποιος ασθενής εμφανίζει δυσφαγία από τα πρώτα στάδια εκδήλωσης της νόσου, θα πρέπει ο κλινικός νευρολόγος να σκεφτεί και πιθανά άτυπα παρκινσονικά σύνδρομα. Και αυτό γιατί στην Ατροφία Πολλαπλών Συστημάτων (Multiple System Atrophy-MSA) ή στην Προϊούσα Υπερπυρηνική Παράλυση (Progressive Supranuclear Palsy?PSP) η δυσφαγία εμφανίζεται στο 73% και 83% αντίστοιχα. Επίσης, η δυσφαγία στην Νόσο του Πάρκινσον είναι συνήθως ηπιότερη σε σχέση με τα άτυπα παρκινσονικά σύνδρομα ή με άλλα νευροεκφυλιστικά νοσήματα. Πιο σπάνια, η δυσφαγία μπορεί να σχετίζεται με δυσλειτουργία του οισοφάγου, όπως την αργή διέλευση της τροφής από τον οισοφάγο ή τη δυσλειτουργία του κατώτερου οισοφαγικού σφικτήρα. Δεν είναι γνωστό εάν η δυσφαγία από δυσλειτουργία του οισοφάγου είναι απότοκη της νόσου ή της ηλικίας και εάν έχει τον ίδιο επιπολασμό σε μη παρκινσονικούς της ίδιας ηλικίας. Ωστόσο αναφέρεται μέχρι και σε ποσοστό 60-70% των παρκινσονικών ασθενών σύμφωνα τον Pfeiffer σε μελέτη του 2011.

Η δυσφαγία στην νόσο μπορεί να είναι υποκλινική και να εκδηλώνεται π.χ. με αργή και προσεκτική μάσηση. Άλλοτε μπορεί να μην είναι εμφανής λόγω της ελάχιστης ποσότητας γεύματος που καταναλώνουν οι ασθενείς . Επίσης, μπορεί συχνά μαζί με το γεύμα τους, να πίνουν μικρή ποσότητα υγρού ώστε να βοηθούν την κατάποση. Από την άλλη, μεγάλοι σε ηλικία ασθενείς, όπως συμβαίνει στη Νόσο του Πάρκινσον, μπορεί να αποδέχονται αδιαμαρτύρητα τις δυσκολίες στη μάσηση και στην κατάποση, αποδίδοντας τις στο γήρας. Κλινικά η δυσφαγία μπορεί να εκδηλωθεί με δυσκολία στην έναρξη της κατάποσης, με ρινική ανάρροια υγρών αλλά και με συχνό και ενοχλητικό βήξιμο αμέσως μετά την κατάποση. Οι ασθενείς μπορεί απλά να αναφέρουν στο γιατρό ότι δε μπορούν να καταπιούν τα φάρμακα τους, ειδικά εάν είναι σε off-φάση μέσα στην ημέρα.

Δυσφαγία που οδηγεί σε πνιγμονή και εισρόφηση μπορεί να οδηγήσει και σε πνευμονία από εισρόφηση. Σε μια σειρά από 252 ασθενείς με την νόσο και εισροφήσεις, το 10% αυτών ανέπτυξε πνευμονία. Και είναι γνωστό ότι η πνευμονία (όχι συγκεκριμένα η πνευμονία από εισρόφηση) είναι η κύρια αιτία θανάτου σε ασθενείς με νόσο του Πάρκινσον. Γενικότερα πάντως, υπάρχουν νευρολογικές παθήσεις και καταστάσεις που είναι αίτια πνιγμονής, εισροφήσεων και πνευμονιών. Τέτοιες είναι οι βλάβες του πνευμονογαστρικού νεύρου (ετερόπλευρες ή αμφοτερόπλευρες), οι μυοπάθειες και οι παθήσεις της νευρομυϊκής σύναψης (μυασθένεια) ή Νόσος του Κινητικού Νευρώνα. Επιπλέον, οι βλάβες στον προμήκη που προσβάλλουν τον πυρήνα της μονήρους δεσμίδας ή τα πλάγια προμηκικά έμφρακτα σε αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια ή όγκοι του στελέχους ή βλάβες τύπου συριγγομυελίας ή συριγγοπρομηκίας. Ασυντόνιστη κατάποση προκαλείται και από παθήσεις που διακόπτουν την σύνδεση φλοιού και προμήκη, όπως είναι η ψευδοπρομηκική παράλυση, ή από μεγάλα ημισφαιρικά αγγειακά εγκεφαλικά. Όλα αυτά τα πιθανά αίτια βλάβης θα πρέπει να ληφθούν υπόψιν σε περίπτωση που, είτε εμφανιστεί η δυσφαγία ως νέο σύμπτωμα, είτε επιδεινωθεί ραγδαία μια ήδη προϋπάρχουσα δυσφαγία σε ασθενείς με Νόσο του Πάρκινσον.


ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- Heetun ZS, Quigley EMM. Gastroparesis and Parkinson?s disease: A systematic review. Parkinsonism and related disorders 18 (2012): 433-440
- Kalf JG, Swart BJM, Bloem BR, Munneke M. Prevalence of oropharyngeal dysphagia in Parkinson? disease: A meta- analysis. Parkinsonism and related disorders 18 (2012): 311-315
- Pfeiffer RF. Gastrointestinal dysfunction in Parkinson?s disease. Parkinsonism and related disorders 17(2011): 10-15
- Van der Marck, MA, Dicke HC, Uc EY, Kentin ZHA et al. Body mass index in Parkinson?s disease: A meta-analysis. Parkinsonism and related disorders 18 (2012): 263-267
- Silbergleit AK, LeWitt P, Junn F, Schultz LR et al. Comparison of dysphagia before and after deep brain stimulation in Parkinson?s disease. Movement Disosrders 27, Issue 14 (2012): 1763- 1768
- Asahi T, Inoue Y, Hayashi N, Araki K et al. Allevation of dysphagia after deep brain stimulation: results from a Parkinson?s disease patient. Movement Disosrders 27, Issue 2 (2012): 1763- 1768
- Μεντενόπουλος Γ, Μπούρας Κ. Η Νόσος του Parkinson. Εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 2008.
- Adams and Victor?s. Νευρολογία. 2η Πασχαλίδης, 2003.