100 Ασθενείς με Παροδικό Ισχαιμικό Επεισόδιο. Βαθμολόγηση με το ABCD SCORE. Πρόγνωση στις 7 και στις 90 μέρες.
Τελικά Αποτελέσματα μιας Ανοιχτής Προοπτικής Μελέτης.

Δερμιτζάκης Εμμανουήλ1, Rudolf Jobst1, Νικηφορίδου Δήμητρα2, Μπουζιάνη Χρυσάνθη1, Τσίπτσιος Ιάκωβος1

1 Νευρολογική Κλινική, ΕΣΥ, Γ.Ν. «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ», Θεσσαλονίκη.
2 Τμήμα Στατιστικής και Ασφαλιστικής Επιστήμης, Πανεπιστήμιο Πειραιά.


Εισαγωγή:
Το παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο (ΠΙΕ) χαρακτηρίζεται από ένα αιφνίδια εμφανιζόμενο νευρολογικό έλλειμμα διάρκειας μικρότερης των 24 ωρών (συνήθως διάρκειας 5 - 15 λεπτών) το οποίο όμως έχει πλήρη κλινική αποκατάσταση. Επειδή τα αίτια του ΠΙΕ είναι παροδική διακοπή της αιμάτωσης περιοχής του ΚΝΣ, και επειδή είναι γνωστό ότι ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών με ΠΙΕ θα υποστούν τους μήνες που θα ακολουθήσουν ένα εγκατεστημένο ΑΕΕ, τα τελευταία χρόνια γίνεται προσπάθεια πρόγνωσης ποια μορφή ΠΙΕ κινδυνεύει περισσότερο να εγκαταστήσει ΑΕΕ. Έτσι το 2005 προτάθηκε μια κλίμακα αξιολόγησης των ΠΙΕ (ABCD score) που αξιολογεί τέσσερα στοιχεία του ασθενούς με  ΠΙΕ: Age- ηλικία ?60 ετών=1 βαθμός,  Blood pressure- αρτηριακή πίεση > 140 mmHg η συστολική ή/και > 90mmHg η διαστολική = 1βαθμός, Clinical features-  κλινικές εκδηλώσεις, αδυναμία σκέλους=  2 βαθμοί, δυσαρθρία= 1 βαθμός, άλλα συμπτώματα= 0 βαθμοί, Duration of symptoms, διάρκεια συμπτωμάτων, < 10 λεπτών= 0 βαθμοί, 10 με 59 λεπτά= 1 βαθμός, πάνω από 1 ώρα= 2 βαθμοί. Υψηλού κινδύνου για ΑΕΕ το επόμενο 7ήμερο μετά το ΠΙΕ θεωρήθηκαν οι ασθενείς με score 4 και άνω.­­
Όμως η αξιοπιστία του ABCD score αμφισβητείται (Hill and Weir, Stroke 2006) και ήδη έχουν προταθεί διχοτόμηση του score (Bray, Emerg Med J 2007), το ABCD2 score στο οποίο συμπληρώθηκε με την πρόσθεση του Σακχαρώδη Διαβήτη ή ο συνδυασμός του ABCD2 score με ευρήματα από την MRI εγκεφάλου.

Σκοπός - μέθοδος:
Σκοπός της ανοιχτής προοπτικής μελέτης ήταν να διερευνηθεί εάν το ABCD score είναι μια κλινικά εύχρηστη και έμπιστη κλίμακα για την πρόγνωση των ΠΙΕ σε ασθενείς που θα τεθούν στην ενδεδειγμένη αγωγή ή που θα αντιμετωπιστούν καταλλήλως.
Σε μορφή ανοιχτής προοπτικής μελέτης εξετάστηκαν οι 100 πρώτοι ασθενείς που νοσηλεύτηκαν με ΠΙΕ στην νευρολογική ή σε παθολογική κλινική του Γ.Ν. «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ» από τον Ιούλη του 2006 μέχρι Γενάρη 2008. Βαθμολογήθηκαν με το ABCD score, υπολογίστηκε σε όσους ήταν δυνατό το Body Mass Index (ΒΜΙ σε Kgr/m2), έγινε καταγραφή επιπλέον του ιατρικού αναμνηστικού, έγινε παρακλινικός και απεικονιστικός έλεγχος (σε 80 ασθενείς έγινε CT εγκεφάλου, σε 68 MRI εγκεφάλου, σε 90 Triplex καρωτίδων - σπονδυλικών αρτηριών), αποφασίστηκε από τους θεράποντες ιατρούς θεραπεία και έγινε κλινική επανεκτίμηση σε επίπεδο εξωτερικών ιατρείων σε 7 και 90 ημέ­ρες. Όλα τα αποτελέσματα καταγράφονταν στην ειδική προσωπική κάρτα του ασθενούς. Τέλος έγινε στατιστική ανάλυση των δεδομένων.

Αποτελέσματα:
Στον πίνακα 1 φαίνεται ο χρόνος προσέλευσης των 100 ασθενών στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών του νοσοκομείου μετά την έναρξη των συμπτωμάτων:

Χρόνος προσέλευσης μετά την έναρξη των συμπτωμάτων

Αριθμός ασθενών (%)

Αθροιστικό ποσοστό

Μέχρι 1,5 ώρες

50 (50 %)

50 %

Μέχρι 6 ώρες

27 (27 %)

77 %

Μέχρι 24 ώρες

11 (11 %)

88 %

Μεγαλύτερος από 24 ώρες

12 (12%)

100 %

 

ΣΥΝΟΛΟ

 

100%

 

Πίνακας 1.

 

Στον πίνακα 2 φαίνεται το δημογραφικό και ιατρικό προφίλ του συνόλου των ασθενών.

 

N (%)

Σύνολο ασθενών
Άνδρες
Μέση ηλικία (± SD)
Εύρος ηλικίας

100
55 (55%)
60,49 (± 14,29)
23-89

ΒΜΙ (Kgr/m2) ασθενών (n=80) (± SD)
Εύρος BMI
Ασθενείς με φυσιολογικό βάρος (ΒΜΙ ? 24,99)

28,67 (± 5,11)
20,81 - 48,79
21 (26,25%)

ΠΙΕ στο παρελθόν

42 (42%)

Λάμβαναν αντιυπερτασική αγωγή

56 (56%)

Καπνιστές

35 (35%)

Ιστορικό Σακχαρώδη Διαβήτη

16 (16%)

Ιστορικό Στεφανιαίας Νόσου

21 (21%)

Ιστορικό ημικρανιών

7 (7%)

Πίνακας 2.

 

Στον πίνακα 3 παρουσιάζονται οι συχνότητες και τα ποσοστά για κάθε δυνατή τιμή του ABCD score.

Τιμή ABCD

Ν (%)

0

4 ( 4 %)

1

5 (5 %)

2

20 (20 %)

3

23 (23 %)

4

25 (25 %)

5

12 (12 %)

6

11 (11 %)

 

ΣΥΝΟΛΟ

 

100 (100%)

Πίνακας 3.

 Όπως φαίνεται στον πίνακα ABCD score= 0-3 (χαμηλού κινδύνου) είχαν 52 ασθενείς, ενώ υψηλού κινδύνου (4-6) ήταν 48 ασθενείς Το μέσο ABCD score των ασθενών ήταν 3,4 (± 1,53), ενώ ένας στους τέσσερις ασθενείς είχε score ίσο με 4. Το μεγαλύτερο ποσοστό των ανδρών (29,1 %) είχε score 3, ενώ των γυναικών (28,9 %) είχε score 4.
Στους 80 ασθενείς που έγινε CT εγκεφάλου υπήρχαν ευρήματα συμβατά με το ΠΙΕ για το οποίο νοσηλεύονταν στους 6 (7,5 %), στους 68 ασθενείς που έγινε από την αρχή ή στην συνέχεια MRI εγκεφάλου 9 (13,2 %) είχαν ευρήματα συμβατά με το ΠΙΕ και στους 90 ασθενείς που έγινε Triplex καρωτίδων- σπονδυλικών αρτηριών οι 7 (7,8 %) ασθενείς είχαν συμβατά ευρήματα με το ΠΙΕ.
Εντός 7 ημερών από το ΠΙΕ, 2 ασθενείς (score 2 και 5) υπέστησαν εγκατεστημένο ΑΕΕ ενώ 6 ξαναυπέστησαν ΠΙΕ. Ο 43χρονος ασθενής με score= 2 αρνήθηκε να δεχτεί αγωγή ή να κάνει απεικόνιση του ΚΝΣ και υπέστη 4 ημέρες μετά το ΠΙΕ ένα ΑΕΕ.
Από τους 94 ασθενείς που προσήλθαν στις 90 ημέρες μετά το ΠΙΕ στα εξωτερικά Ιατρεία 5 ασθενείς (score 3,4,4,4,6) είχαν υποστεί ΑΕΕ και 11 ασθενείς συνέχιζαν να έχουν ΠΙΕ το διάστημα ως την εξέταση. Συνολικά δηλαδή από τους 94 ασθενείς για τους οποίους είναι γνωστή η έκβαση σε 90 ημέρες οι 7 (7,4 %) υπέστησαν ΑΕΕ, ο ένας εκ των οποίων δεν λάμβανε θεραπευτική αγωγή. Οι 4 (57,1 %) από αυτούς κάπνιζαν όταν έπαθαν το αρχικό ΠΙΕ και στους 6 από τους ασθενείς , που μπόρεσε να μετρηθεί το BMI αυτό ήταν ίσο με 29,82 (±1,81)
Συνολικά επίσης στους 94 ασθενείς που εξετάστηκαν στις 90 ημέρες 13 ασθενείς (13,9 %) ξανέπαθαν ένα ή περισσότερα ΠΙΕ. Οι 3 (23,1 %) από αυτούς κάπνιζαν και στους 9 από αυτούς που μετρήθηκε το BMI αυτό ήταν ίσο με 30,33 (±8,15)
Ένας ασθενής με score=3 ενώ δεν του είχε γί­νει ανάλογη σύσταση έκανε επέμβαση στην καρωτίδα και απεβίωσε από επιπλοκή του χειρου­ργείου και θεωρήθηκε και καταγράφηκε ως μη προσέλευση στις 90 ημέρες.

Συζήτηση:
            Παρατηρώντας τα αποτελέσματα  επικεντρώνει κανείς στην σχετικά γρήγορη άφιξη στα ΤΕΠ των ασθενών με ΠΙΕ. Οι μισοί ασθενείς προσήλθαν άμεσα με την έναρξη των συμπτωμάτων.
Οι ασθενείς με ΠΙΕ είναι περίπου ισάριθμα άνδρες ή γυναίκες γύρω στην ηλικία των 60 ετών. Ένας στους τρεις από αυτούς καπνίζει, ενώ μόνο ένας στους τέσσερις έχει φυσιολογικό σωματικό βάρος. Πάνω από τους μισούς λαμβάνουν ήδη αντιυπερτασική φαρμακευτική αγωγή.
Όσο αφορά την αξιολόγηση τους με το ABCD score οι περισσότεροι άνδρες τείνουν να κάνουν ελαφρώς μικρότερη βαθμολογία από τις περισσότερες γυναίκες. Σε πάνω από 10% αυτών των ασθενών βρέθηκε με την απεικόνιση του ΚΝΣ με MRI εγκεφάλου μια εστιακή βλάβη που να εξηγεί το ΠΙΕ.
Φαίνεται ότι σημαντικός παράγοντας για την πρόγνωση του ΠΙΕ είναι το κάπνισμα. Πάνω από τους μισούς που τελικά εγκατέστησαν ΑΕΕ κάπνιζαν. Επίσης κανένας δεν είχε φυσιολογικό σωματικό βάρος.
Ωστόσο διαπιστώθηκε ότι δυο ασθενείς με score που τους κατατάσσει στην ομάδα χαμηλού κινδύνου (δηλ. 2 και 3) τελικά έπαθαν εγκατεστημένο ΑΕΕ στις 4 ημέρες και στους 2,5 μήνες μετά το ΠΙΕ. Το γεγονός ότι ο ασθενής με την βαθμολογία 2 δεν λάμβανε αγωγή δεν αναιρεί ότι ήταν σε χαμηλή προγνωστική ομάδα κινδύνου και χωρίς αγωγή. Δυο συμπεράσματα μπορούν να εξαχθούν από αυτό το γεγονός: το πρώτο είναι ότι η κλίμακα ABCD με την μορφή που έχει προταθεί έχει αδυναμία να εντοπίσει κλινικά το σύνολο των ασθενών υψηλού κινδύνου για ΑΕΕ. Στην μελέτη μάλιστα όλοι οι ασθενείς που συνεργάστηκαν τέθηκαν σε φαρμακευτική αγωγή για ρύθμιση των παραγόντων κινδύνου ή συστήθηκε θεραπευτική αντιμετώπιση που σύμφωνα μ΄ αυτά που ίσχυαν το χρονικό διάστημα της έρευνας ήταν τα διεθνώς ενδεδειγμένα. Έτσι η αναζήτηση ευρημάτων από την MRI εγκεφάλου για την βελτίωση της ευαισθησίας του ABCD score προυποθέτει όμως ήδη την εισαγωγή στο νοσοκομείο. Και δεύτερο η κλίμακα ABCD δεν μπορεί να υποκαταστήσει την αντιμετώπιση όλων των ασθενών με ΠΙΕ ως ασθενείς υψηλού κινδύνου για ΑΕΕ, που τελικά χρήζουν εισαγωγής σε κλινική, πλήρη διερεύνηση των παραγόντων κινδύνου και απεικόνιση του εγκεφαλικού παρεγχύματος.
Άλλωστε η εφαρμογή μέτρων επιθετικής αντιμετώπισης του ΠΙΕ μειώνει κατά 80% των κίνδυνο εγκατάστασηςς ΑΕΕ (Rothwell, Lancet 2007). Ποσοστό καθόλου ευκαταφρόνητο.

 

Βιβλιογραφία:

  1. Rothwell et al. A simple score (ABCD) to identify individuals at high early risk of stroke after transient ischaemic attack. Lancet 2005;366:29-36
  2. Hill M, Weir N. Is the ABCD Score Truly Useful? Stroke 2006;37:1636
  3. Josephson et al. Factors associated with the decision to hospitalize patients after transient ischemic attack before publication of prediction rules. Stroke 2008;39(2):411-3
  4. Koton S, Rothwell PM. Performance of the ABCD and ABCD2 scores in TIA patients with carotid stenosis and artial fibrillation. Cerebrovasc Dis 2007;24(2-3):231-5
  5. Johnston SC, Rothwell PM et al. Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack. Lancet 2007;369(9558):283-92
  6. Bray JE et al. Can the ABCD score be dichotomized to identify high-risk patients with transient ischaemic attack in the emergency department? Emerg Med J 2007;24(2):92-5
  7. Rothwell PM et al. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prosoective population-based sequential comparison. Lancet 2007;370(9596):1432-42